液氮冷冻治疗骨巨细胞瘤48例报告

摘要　本文报告48例骨巨细胞瘤，用病灶彻底刮除、液氮灌注冷冻及自身髂骨植骨治疗。经随访2年3个月～17年4个月，取得好的效果。液氮罐

关键词　骨巨细胞瘤；病灶彻底刮除；液氮罐注冷冻

　　骨巨细胞瘤是一种常见的进行性破坏的原发骨肿瘤。常用的治疗方法多种，但术后复发、恶变、转移及至死亡者屡有报道。因此，努力探索更好的治疗方法，是当前和今后的迫切任务。国外Marcove(1973)最早应用液氮治疗骨巨细胞瘤，国内于1977年也报道了这种治疗方法［2］。我科从1978～1995年对经病理证实的骨巨细胞瘤48例行液氮冷冻手术治疗，取得满意效果。介绍如下。

1　临床资料

　　本组48例中男32例，女16例。年龄24～66岁间，平均年龄42岁。左侧肢体31例，右侧17例。发病部位以膝关节附近最多，其中股骨下端19例，胫骨上端24例，其他股骨上端2例胫骨下端、肱骨及桡骨远端各1例。病理按Jette氏三级分法：Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级24例。治疗方法与结果，所有病例均行病灶彻底刮除，用液氮经漏斗直接灌入肿瘤残腔冷冻治疗，后取自身髂骨植骨，石膏固定。随访时间最短2年3个月，最长17年4个月。结果病变愈合，患肢功能正常者40例；病变复发再次刮除冷冻植骨愈合6例，患者高度恐癌截肢1例，合并股神经瘫1例，3个月后逐渐恢复正常。

2　操作方法

　　切口远离主要血管神经干走行部位，充分松动与牵开周围组织，并用多层干纱布或棉垫保护之，病灶开窗选骨壁最薄处，窗口向上，彻底刮除病变，充分止血，特别要把残腔内的积血清除干净。若在病灶清除时刮穿残腔骨壁，则用干纱布或棉填塞缺口，用灌注法将液氮经漏斗直接注入肿瘤残腔内。每次治疗需3个冻融期，冷冻5～10分钟，间隔20分钟，使其自然复温。倘若病灶腔较大，出血较多，亦可采用冷冻—刮(切)除—冷冻的方式进行。取自身髂骨植骨。术后2周拆线，石膏固定。液氮罐

3　讨论

3.1　病例选择
　　无论骨巨细胞瘤的病理级别，对长管状骨的巨细胞瘤，只要肿瘤未侵入软组织，均采用灌注法；而对于扁平骨、手足短管状骨或脊柱的巨细胞瘤，视其周围组织的情况，应否将肿瘤完全暴露，一般采用接触法冷冻，即用冷冻探杆顶端直接接触肿瘤残腔表面进行冷冻，植骨与固定与否应以病灶部位决定。
3.2　冷冻手术的机制
　　多数学者认为，冷冻导致生物细胞死亡是冷冻生物学多种因素综合作用的结果。低温使细胞内及组织结冰，冰晶形成，引起细胞脱水，渗透压及酸碱度改变，电解质紊乱，细胞类脂蛋白复合体变性；冷冻又使毛细血管栓塞或血流郁滞，细胞因缺氧而崩解，均可导致细胞死亡。有文献报道冷冻治疗所造成的骨腔壁骨坏死的深度可达2cm。一般认为，肿瘤细胞比正常细胞对冷冻更敏感。冷冻还产生自身免疫反应。病变复发再手术的6例，术中在肿瘤残腔骨壁上取标本多处病检，可见肿瘤组织呈凝固坏死，其间有免疫活性细胞浸润。
3.3　冷冻技术
　　冷冻的目的在于使受冻的病变细胞获得最大限度的坏死，而又不致于引起附近组织的损伤及关节功能障碍。因此，要求提供最适冷冻条件；选择最佳致冷剂；采用最有效的冷冻方法。最适冷冻条件，包括冷冻程度、冻融速度、冻融时间和次数，冷冻范围及病灶的血液供应情况等，一般说来最主要的是降温快、复温慢，对细胞有巨大的破坏作用。致冷剂有液氮(-196°C、笑气(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降温低，安全及来源广的优点，故临床应用最广泛。冷冻方法有接触法、喷射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本组均为长管状骨巨细胞瘤，采用最好的液氮灌注法，收到较好疗效。
3.4　冷冻手术的评价
　　冷冻手术的优点，如止血、镇痛、操作简便、术后功能恢复好，细胞破坏彻底及生物(免疫)效应等。缺点有皮肤坏死、感染、血肿、迟发骨折和神经麻痹等。我们认为只要术前准备充分，严格技术操作，缺点是完全可以避免的。本组除1例神经短期麻痹外，余无感染、恶变、骨折、皮肤坏死等并发症。液氮罐